Integrazione alle Linee Guida

DOCUMENTO APPROVATO DAI SOCI ATTIVI DI SIDP

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                                                                                                                                                                Documento approvato dai Soci Attivi SIdP 
                                                                              
                                                                                                                         Impianti Osseointegrati: 
                                                                                           Indicazioni, Controindicazioni, Procedimenti Diagnostici  
                                                                                                                                E Operativi 
                                                                             Premessa 
                                                                             La terapia implantare è una modalità di trattamento utile per sostituire elementi dentali mancanti. È una 
                                                                            terapia 
                                                                            affidabile  con  una  elevata  percentuale  di  successo  accettata  dalla  comunità  scientifica  e  professionale 
                                                                            internazionale. 
                                                                            Tuttavia non può essere sempre considerata la soluzione ideale per sostituire denti naturali mancanti o per 
                                                                            rimpiazzare  denti  a  prognosi  incerta,  in  quanto  anch'essa  gravata  da  una  quota  di  insuccessi  immediati  e 
                                                                            tardivi, da rischi chirurgici e da costi rilevanti. La terapia implantare deve pertanto essere considerata come 
                                                                            una delle possibili alternative terapeutiche. I criteri di scelta fra le diverse possibili alternative terapeutiche 
                                                                            devono basarsi su una attenta valutazione della situazione clinica del paziente e sulla prognosi degli elementi 
                                                                            dentari  residui;  il  confronto  fra  le  alternative  impone  una  valutazione  dei  benefici  attesi,  dei  rischi  e  di 
                                                                            realizzazione e di mantenimento associati a ciascuna alternativa. 
                                                                              Indicazioni 
                                                                             Gli impianti vengono utilizzati soprattutto per sostituire elementi dentali mancanti, che vengono ritenuti utili 
                                                                            per  la  funzione  e/o  per  l'estetica.  L'indicazione  al  trattamento  viene  stabilita  dall'odontoiatra  in  base  alle 
                                                                            esigenze del paziente correttamente informato. 
                                                                             Edentulismo singolo 
                                                                            Obiettivi della terapia implantare: mantenere l'integrità dei denti adiacenti allo spazio edentulo, mantenere 
                                                                            forme dentali corrette nei casi con diastemi. Alternative da considerare: nessun trattamento, protesi mobile, 
                                                                            protesi fissa su denti naturali, ortodonzia. 
                                                                             Edentulismo intercalare plurimo 
                                                                            Obiettivi della terapia implantare: evitare travaError: Unknown Type 0 character set: Adobe-Identity
te troppo lunghe,  evitare travate che si sviluppano su linee 
                                                                            curve,  mantenere  l'integrità  dei  denti  adiacenti  allo  spazio  edentulo.  Alternative  da  considerare:  nessun 
                                                                            trattamento, protesi mobile, protesi fissa su denti naturali. 
                                                                             Edentulismo distale 
                                                                            Obiettivi della terapia implantare: evitare la protesi mobile, evitare le travate in estensione, evitare la perdita 
                                                                            di dimensione  verticale  e  di supporto posteriore  con il conseguente  sovraccarico  anteriore.  Alternative  da 
                                                                            considerare: nessun trattamento, protesi mobile, protesi fissa su denti naturali con estensione. 
                                                                             Edentulismo totale 
                                                                            Obiettivi della terapia implantare: stabilità e ritenzione della protesi mobile, disagio funzionale o psicologico, 
                                                                            iperreflessia, iperestesia da compressione. Alternative da considerare: nessun trattamento, protesi mobile. 
                                                                              Controindicazioni 
                                                                             Controindicazioni legate al paziente* 
                                                                                                                     







                                                                                                                                                                                                                                 Fattori di rischio per il paziente 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           ologie 
                                                                                                                                                                                                                                 Società Italiana di Parodontologia sistemiche significative è opportuno coinvolgere il medico curante nella 
                                                                                                                                                                                                                                 decisione sulla terapia implantare 
                                                                                                                                                                                                                                 Fattori di rischio per l'impianto 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         o 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     sé  è  stata  considerata  in  passato  un  fattore  di  rischio  significativo:  i  dati  attualmente  disponibili  non 
                                                                                                                                                                                                                                 autorizzano a considerare l'osteoporosi un fattore di rischio) 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                                                                                 osseo  e  si  trova  dislocato  rispetto  ai  denti  naturali  vicini.  Non  sono  ancora  stabiliti  criteri  per  accertare 
                                                                                                                                                                                                                                 quando la crescita dei mascellari è ultimata. 
                                                                                                                                                                                                                                 È comunque controindicato inserire impianti in pazienti puberi, la cui crescita corporea superi il centimetro 
                                                                                                                                                                                                                                 per anno, salvo casi di agenesie multiple (displasia ectodermica) 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                                                                                 Controindicazioni locali* 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      pia recente 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                                 * Alcune controindicazioni sono assolute (come un infarto recente o la parodontite non controllata), altre 
                                                                                                                                                                                                                                 sono relative (come il fumo o una scarsa densità ossea). 
                                                                                                                                                                                                                                   Valutazione del candidato alla terapia implantare 
                                                                                                                                                                                                                                  L'iter  diagnostico  necessario  per  stabilire  le  corrette  indicazioni  terapeutiche,  identificare  eventuali 
                                                                                                                                                                                                                                 controindicazioni e valutare i fattori di rischio, è articolato nelle seguenti fasi: 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
                                                                                                                                                                                                                                 Anamnesi 
                                                                                                                                                                                                                                 È  finalizzata  alla  individuazione  di  eventuali  controindicazioni  e  di  fattori  di  rischio  e  all'analisi  delle 
                                                                                                                                                                                                                                 esigenze e delle 
                                                                                                                                                                                                                                 aspettative del paziente. 
                                                                                                                                                                                                                                 Esame obbiettivo intraorale 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           lesioni 
                                                                                                                                                                                                            Error: Unknown Type 0 character set: Adobe-Identity
                     delle mucose, tumefazioni, difetti di forma delle creste edentule, rapporti fra la cresta edentula da trattare e 
                                                                                                                                                                                                                                 l'arcata antagonista, segni di parafunzione, alterazioni dei piani occlusali 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               spessore  della  cresta  edentula,  la  presenza  di 
                                                                                                                                                                                                                                 irregolarità del profilo osseo, la presenza di tumefazioni 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
                                                                                                                                                                                                                                 anche per misurare la lunghezza delle zone edentule in senso mesiodistale 







                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                                             Esami radiografici 
                                                                                                                                                                                                                                             Servono per identificare eventuali lesioni ossee, valutare l'osso disponibile, studiare i rapporti con le strutture 
                                                                                                                                                                                                                                             vicine, mantenendo l'esposizione del paziente alle radiazioni al livello più basso ragionevolmente possibile. 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                                                                                             fattibilità del trattamento implantare ed eventualmente pianificarlo. 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
                                                                                                                                                                                                                                             una valutazione approssimativa della qualità ossea. La TC ha costi biologici e finanziari maggiori degli altri 
                                                                                                                                                                                                                                             esami radiografici e pertanto è indicata solo quando le informazioni già disponibili non siano sufficienti. 
                                                                                                                                                                                                                                             Esami di laboratorio 
                                                                                                                                                                                                                                             Gli esami preoperatori standard (VES, glicemia, azotemia, emocromo, profilo dell'emostasi, urine standard) 
                                                                                                                                                                                                                                             sono indicati prima di interventi estesi. Altri esami di laboratorio e strumentali possono essere indicati per 
                                                                                                                                                                                                                                             sospetti  di  specifiche  patologie,  derivati  dall'anamnesi  o  dall'esame  obbiettivo,  o  su  richiesta  del  medico 
                                                                                                                                                                                                                                             curante. 
                                                                                                                                                                                                                                             Studio su articolatore 
                                                                                                                                                                                                                                             È utile nei casi di edentulismi estesi associati a irregolarità dei piani occlusali ed a rapporti sfavorevoli fra le 
                                                                                                                                                                                                                                             arcate. 
                                                                                                                                                                                                                                             Sondaggio transmucoso della cresta 
                                                                                                                                                                                                                                             È  un  metodo  rapido  e  semplice  per  determinare  lo  spessore  e  la  forma  della  cresta  ossea  edentula  .  Può 
                                                                                                                                                                                                                                             rendere superflua una TC, soprattutto in casi di edentulismi poco estesi. 
                                                                                                                                                                                                                                               Procedimenti operativi per l'inserimento di impianti 
                                                                                                                                                                                                                                              La micromobilità, la contaminazione dell'impianto e la necrosi ossea da surriscaldamento sono fattori di 
                                                                                                                                                                                                                                             insuccesso precoce. I protocolli operativi sono quindi, finalizzati a garantire che l'impianto appena inserito 
                                                                                                                                                                                                                                             sia stabile, non contaminato e circondato da tessuti vitali. 
                                                                                                                                                                                                                                             L'intervento consiste nello scollamento di un lembo di accesso mucoperiosteo, nella preparazione delle sedi 
                                                                                                                                                                                                                                             implantari con strumenti e tecniche idonei ad evitare il surriscaldamento dell'osso e a garantire la successiva 
                                                                                                                                                                                                                                             stabilità  primaria  dell'impianto,  nell'inserimento  dell'impianto,  e  nel  riposizionamento  del  lembo  mediante 
                                                                                                                                                                                                                                             suture stabili, al fine di ottenere una guarigione per prima intenzione. 
                                                                                                                                                                                                                                             La contaminazione chimica o batterica dell'impianto altera irreversibilmente la sua superficie. 
                                                                                                                                                                                                                                             L'inserimento dell'impianto deve essere eseguito con procedimenti atti a escludere la contaminazione. 
                                                                                                                                                                                                                                               Requisiti minimi di sterilità 
                                                                                                                                                                                                                                              Impianto 
                                                                                                                                                                                                                                             L'impianto  deve  essere  sterile  al  momento  dell'uso.  La  sterilità,  come  le  caratteristiche  merceologiche 
                                                                                                                                                                                                                                             dell'impianto, è oggi garantita dalle normative europee, che impongono un marchio di conformità (CE), il 
                                                                                                                                                                                                                                             quale  però  non  garantisce  l'affidabilità  clinica  del  sistema  implantare.  Questa  deve  essere  convalidata  da 
                                                                                                                                                                                                                                             studi clinici longitudinali, a medio e, preferibilmente, a lungo termine, pubblicati su riviste controllate 
                                                                                                                                                                                                                                             da un comitato di lettura e recensite dagli organi internazionali. L'odontoiatra ha il compito di accertarsi che 
                                                                                                                                                                                                                                             gli impianti che utilizza rispondano a tali caratteristiche. 
                                                                                                                                                                                                                                             Operatore e assistenti 
                                                                                                                                                                                                                                             Sono necessarie almeno tre persone per attuare la tecnica "pulita" di inserzione dell'impianto. L'operatore e 
                                                                                                                                                                                                                                             l'assistente chirurgico lavorano sul paziente utilizzando opportune tecniche a barriera (guanti sterili, impianto 
                                                                                                                                                                                                                                             sterile,  mascherina,  strumentario  sterile,  irrigazione  sterile,  copertura  antibiotica),  mentre  la  seconda 
                                                                                                                                                                                                                                             assistente  serve  da  collegamento  con  la  zona  non  sterile,  per  esempio  aprendo  le  confezioni  contenenti 
                                                                                                                                                                                                                                             materiali sterili in modo che il materiale non venga contaminato e che l'altra assistente non debba toccare 
                                                                                                                                                                                                                                             l'esterno della confezione. 
                                                                                                                                                                                                                                             Tutte  le  persone  coinvolte  in  questi  atti chirurgici sofisticati devono  avere  una  formazione  adeguata  e  un 
                                                                                                                                                                                                                                             aggiornamento continuo. 







Campo operatorio 
Il campo operatorio deve essere isolato con barriere sterili e disinfettato con una soluzione antisettica. 
Paziente 
Ogni infezione del cavo orale deve essere riconosciuta ed eliminata prima della terapia implantare. In 
particolare, si deve escludere la presenza di parodontite non controllata. 
L'antisepsi intraorale e periorale con agenti antimicrobici riduce la quantità di microbi nel campo operatorio. 
La profilassi antibiotica con dose unica un'ora prima dell'intervento riduce il rischio di infezione 
postoperatoria. 
Una dose di analgesico somministrata subito prima dell'intervento serve a controllare il dolore 
postoperatorio.